Koda predratne retinopatije pri MKB 10 pri otrocih

Protokol zdravstvene oskrbe za bolnike z retinopatijo prezgodaj

Koda ICD - 10
H 35.1

Simptomi in diagnostični kriteriji:

Retinopatija nedonošenosti je vaskularna proliferativna lezija mrežnice, ki se razvije z nizko težo (1500 g ali manj), gestacijsko starost ob rojstvu 32 tednov ali manj, ter s kisikovo terapijo, ki se izvaja več kot 30 dni. Pri retinopatiji nedonošenosti je značilna avaskularna cona na periferiji fundusa. V kliničnem poteku retinopatije je 5 stopenj:

Stopnja I - bela razmejitvena črta (kopičenje mezenhimskega tkiva) se oblikuje na robu vaskularizirane in avaskularne mrežnice.

Faza II - razmejitvena črta se začne spreminjati nad nivojem mrežnice zaradi intraretinalne neovaskularizacije.

Faza III - na mestu razmejitvene črte se tvori fibrozna vaskularna proliferacija

IV. Stopnja - Začne se odstranitev mrežnice - brez ali z vpletenostjo makule

Stopnja V - popolna vlečna odstranitev mrežnice

Ravni oskrbe:
Tretja raven - bolnišnični oftalmološki profil

Raziskave:
1. Povratna oftalmoskopija oči
2. Ehografija (metoda B) t

Obvezni laboratorijski testi: t
Ni potrebno

Posvetovanje o pričanju strokovnjakov:
Pediater

Značilnosti terapevtskih ukrepov: t

Retinopatija stopnje I nedonošenosti je popolnoma reverzibilna.
Faza II - je lahko reverzibilna, lahko pa je potrebna tudi terapija.
V III - IV fazi retinopatije pri nedonošenčkih - laserska koagulacija, krioterapija, lansvitrektomija v kombinaciji s skleroplastičnimi operacijami odmika mrežnice.
Kirurgija steklastega telesa in odmik mrežnice v stopnji V z vidika vizualne rehabilitacije je nepraktična.

Končni pričakovani rezultat je ohranjanje funkcij.

Trajanje zdravljenja - 7 dni

Merila kakovosti za zdravljenje:
Fiksacija mrežnice, adhezija mrežnice, vidne funkcije

Možni neželeni učinki in zapleti:
Fibroza mrežnice, krvavitev v steklovini.

Zahteve za prehranske namene in omejitve: t
Ne

Zahteve za način dela, počitka in rehabilitacije:
Klinični pregled.

Večstranska bolezen: diabetik, ozadje in retinopatija nedonošenčkov. Koda ICD 10 za otroke in odrasle

Retinopatija ni vnetna patologija mrežnice zaradi retinalnih žilnih lezij.

Za bolezen je značilna triada simptomov: slepe pege na vidiku, plavajoče muhe pred očmi, postopno zmanjšanje ostrine vida.

Bolezen napreduje in lahko povzroči delno ali popolno izgubo vida.

Najpogostejši vzroki bolezni so sistemske bolezni krvi, sladkorna bolezen, hipertenzija. Bolj redko je bolezen primarna z nejasno etiologijo.

Koda bolezni ICD 10

V MKB-10 se ta bolezen pojavlja v razredu 7: "Bolezni očesa in adneksa".

Bolezen je razvrščena zaradi evidentiranja in analize pojavnosti v različnih državah med različnimi skupinami prebivalstva, sistematizacije pridobljenega znanja in razvoja najbolj učinkovitih metod zdravljenja.

Na primer, nedavne študije so pokazale, da se verjetnost za razvoj te patologije po 45 letih poveča in doseže svoj maksimum pri starosti 50-70 let, ne glede na spol. Znano je tudi, da so razvite države bolj nagnjene k bolezni.

Pomoč Ena od prvih zgodovinskih referenc na retinopatijo najdemo v Stari zavezi. Abrahamov sin Izak je trpel zaradi bolezni.

Diabetična retinopatija, njena razvrstitev

Pojavi se kot eden od zapletov diabetesa tipa 1 in tipa 2, ki traja 5–30 let in ga spremlja prekomerna telesna teža, hipertenzija in odpoved ledvic. Med diabetesom mellitusom se poveča zmogljivost hemato-oftalmološke pregrade, kar povzroči velike molekule, ki motijo ​​mikrocirkulacijo krvi v mrežnico.

Pozor! Verjetnost diabetične retinopatije se poveča v sorazmerju s trajanjem sladkorne bolezni s 15% v 5 letih na 99% v 30 letih po njenem začetku.

Po ICD je bolezen naslednja koda:

  • H35.1 - Preretinopatija.
  • H35.0 - Diabetična retinopatija.
  • H35.2 - Druga proliferativna retinopatija.

Neproliferativna faza

To je začetno obdobje bolezni. Zanj je značilno uničenje kapilarnih sten z naknadnimi krvavitvami na mrežnici. Posode se zgostijo, nabreknejo živčna vlakna in makula (središče mrežnice, kjer je slika usmerjena), kar povzroči zamegljeno ostrino vida.

Slika 1. Fundus očesa pri diabetični retinopatiji neproliferativne faze. Opazimo vaskularno zadebljanje, majhne krvavitve.

Proliferativna faza

Da bi nadomestili uničene posode, pride do neovaskularizacije - rasti na novo nastalih žil. Toda kompenzacija je nezadostna zaradi krhkosti žilnih sten in povzroča številne ponavljajoče se krvavitve v steklovino, kar posledično povzroča odmik mrežnice in slepoto.

Pogostost razmnoževanja se giblje v 60%, odvisno od trajanja sladkorne bolezni.

Posttrombotična bolezen

Ta vrsta poškodbe oči je povezana z nastankom krvnega strdka v osrednji veni mrežnice. Zaradi okluzije se moti mikrocirkulacija krvi, poveča se prepustnost krvnih žil, kar vodi do izliva krvi in ​​plazme v mrežnico. Edem makule povzroči hitro (v enem tednu) izgubo vida.

Pri MKB-10 je bila bolezni dodeljena koda H.34 - »Okluzija mrežničnih žil«.

Slika 2. Fundus očesa s posttrombotično retinopatijo. V mrežnici opazimo veliko krvavitev.

Patogeneza poteka v treh stopnjah:

  1. Pretromboza. Krvni obtok je moten. Poleg ekspanzije kapilar pride do lokalnih krvavitev oči. Značilni simptomi tega stanja so zamegljen, zamegljen vid, manjša izguba vidne ostrine.
  2. Tromboza V ozadju zoženja arterij se vene razširijo, makula nabrekne, meje glave optičnega živca se zameglijo. Ostrina vida se bistveno zmanjša, pojavijo se slepi madeži, oči pokrijejo oči.
  3. Pravzaprav posttrombotična retinopatija. Degenerativne spremembe v žilnem sistemu vidnih organov, tvorba fibroze v fundusu. Akutna ishemija lahko povzroči odmik mrežnice.

Retinopatija pri nedonošenčkih

Pogosto se pojavi pri otrocih, rojenih pred osmim mesecem nosečnosti, s telesno maso manj kot 2 kg. Od drugega trimesečja do konca otrokove nosečnosti se pojavi vaskulogeneza (razvoj žilnega sistema). Prezgodnji porod lahko povzroči oviranje tega procesa, zaradi česar se pri novorojenčku oblikuje nezrela struktura zrkla.

Pomembno je! Verjetnost za razvoj retinopatije je obratno sorazmerna s težo otroka: s telesno maso do 0,75 kg se bolezen razvije pri 88%, do 1 kg - 63%, do 1,5 kg - pri 45%.

Po ICD-10 ima bolezen kodo H35.1 - “Preretinopatija”.

Glavna manifestacija retinopatije je v nasprotju z nastankom sistema krvnih žil v očesu, pa tudi z zajemanjem in uničenjem obstoječih plovil.

Novo oblikovane kapilare rastejo v steklovino, kar povzroča napetost in odmik mrežnice. Simetrija je značilna za bolezen. Prvi simptomi se pojavijo pri 4-8 tednih življenja.

V klinični sliki bolezni je 5 stopenj:

  1. Oblikovanje bele ločnice med žilnimi in avaskularnimi deli mrežnice.
  2. Razmejitvena črta se začne dvigovati nad nivo mrežnice. V novo nastali grb rastejo posode.
  3. Proliferacija krvnih žil v steklastem telesu.
  4. Začetna faza odcepitve mrežnice, ki morda vključuje makulo.
  5. Popolna ločitev mrežnice.

Trajanje celotnega obdobja bolezni je od 3 mesecev do 6 mesecev. Za identifikacijo retinopatije in začetek zdravljenja je potrebno čim prej, ker je 1-2 stopnja bolezni popolnoma zdravljiva. Na 3-4 stopnjah bo do kirurškega posega potrebna resna terapija. Peta faza retinopatije nedonošenosti je neozdravljiva.

Ozadje oblike bolezni

Ozadje (ali sekundarno), kot že ime pove, je retinopatija, ki se je pojavila v ozadju sistemske patologije: visok krvni tlak, ateroskleroza, kronična odpoved ledvic ali toksikoza med nosečnostjo.

V skladu z ICD-10 je bila bolezni dodeljena koda H35.0 - »Ozadje retinopatije in spremembe mrež žile«

Pri hipertenzivnih lezijah nastopi krč malih žil in odebelitev žilnih sten. V kasnejši fazi se pojavi oteklina vidnega živca. Značilni simptomi: plavajoče lise pred očmi. Napredovanje bolezni lahko vodi do izgube vida.

Za aterosklerotično patologijo mrežnice je značilna nastanek aterosklerotičnih plakov, ki zožijo lumen žil. Posledično se lahko tromboza pridruži bolezni in se pretvori v posttrombotično retinopatijo.

Kronični nefrit vodi do retinalne angiopatije: distonije, krče in pareze očesnih žil. Bolezen povzroča zmanjšanje ostrine vida in zamegljen vid.

Če toksikozo nosečnice spremlja podaljšana hipertenzija in nefropatija stopnje 2–3, obstaja tveganje za razvoj očesne patologije tipa hipertenzivne retinopatije do izgube vida. Tveganje za izločanje mrežnice je indikacija za splav.

Uporabni video

Oglejte si video, ki opisuje značilnosti diabetične retinopatije, njene simptome.

Skratka

Retinopatija je kompleksna sekundarna bolezen, ki se najpogosteje pojavlja kot zaplet diabetesa, hipertenzije in drugih bolezni. Zaradi multifaktorne narave razlogov ICD ji dodeljuje različne kode v oddelkih H.34-H.35.

Retinopatija zahteva najhitrejše odkrivanje in ustrezno zdravljenje, ki ni le odpravljanje simptomov, temveč tudi zdravljenje primarne bolezni.

Vzroki, simptomi in zdravljenje retinopatije pri nedonošenčkih

Dojenčki, rojeni predčasno, so pogosto izpostavljeni številnim boleznim. Med njimi je retinopatija. Skoraj vsaka peta prezgodaj rojena otrok trpi za retinopatijo - očesna bolezen, od katerih je 8% huda.

Iz članka lahko ugotovite, kakšna je bolezen in stopnja, kakšni so vzroki za njeno pojavljanje pri nedonošenčkih.

Kot tudi diagnozo retinopatije in njenih metod zdravljenja. Kakšne so posledice po zdravljenju in preventivni ukrepi.

Kaj je to?

Retinopatija (retrolentna fibroplazija) pri nedonošenčkih je vaskularna proliferativna motnja razvoja mrežnice (fotoobčutljivi del oči), ki se pojavi z majhno težo (1500 g ali manj), ko pride do svetlobe 32 tednov pred in tudi pri zdravljenju bolezni. kisika, ki se izvaja več kot mesec dni.

Ko pride do retinopatije, je območje, ki ima slabo prekrvavitev na zunanji strani fundusa. Ta bolezen lahko povzroči izgubo vida. Retinopatija se pogosto pojavi v četrtem tednu otrokovega življenja in vrhunec bolezni se pojavi v osmem tednu.

Ponavadi se pojavlja istočasno v dveh očeh. Po mednarodni klasifikaciji bolezni ICD-10 je retinopatija pri nedonošenčkih razvrščena kot H35.1 Preretinopatija.

Vzroki retrolentalne fibroplazije

Retinopatija pri nedonošenosti se lahko pojavi pod vplivom mnogih dejavnikov. Najbolj dovzetne za to bolezen so otroci, rojeni pred predvidenim obdobjem, z nizko telesno maso z obdobjem brejosti do 34 tednov.

Razlogi za pojav retinopatije pri nedonošenčkih so: t

  • prezgodnje rojstvo - od 30 do 34 tednov;
  • majhna teža - manj kot 2 kg;
  • nizka vsebnost kisika v telesu otroka med nosečnostjo;
  • intrakranialne poškodbe, ki so se pojavile med porodom, če je otrok »izvlečen«, »potisnjen«;
  • velika prisotnost kisika v krvi se pojavi kot posledica umetnega pljučnega prezračevanja;
  • anemija, lahko povzroči krvavitve v mrežnici, kar prispeva k razvoju retinopatije;
  • okužb.

Razvrstitev bolezni

Retinopatija pri nedonošenčkih je razvrščena:

  1. Glede na lokacijo procesa bolezni (v zvezi z optičnim živcem).
  2. V smislu lezije. Oko je predstavljeno v obliki ura. Obseg prizadetih območij je določen s številom poškodovanih "ur".
  3. Po stopnjah. Obstaja pet stopenj retinopatije (1, 2, 3, 4, 5 stopinj).
  4. Odvisno od aktivnosti tečaja: aktivne (akutne) in cicatricial faze.

Značilnosti petih stopenj (stopenj razvoja) bolezni:

  • V prvi fazi se med poškodovanim delom mrežnice in normalnim oblikuje razmejitvena črta. Prva faza se običajno pojavi v 4-10 tednu otrokovega življenja.
  • V času druge faze se v bližini te črte pojavi greben (razmejitvena gred).
  • V tretji fazi se na obrobju vampa oblikujejo nenormalne krvne žile in fibrozno tkivo. Zrastejo v prozorno želatinasto snov, obdano z membrano. Ta stopnja je razdeljena na zmerno, zmerno in razširjeno, odvisno od števila nepravilnih formacij.
  • Med četrto stopnjo brazgotina raste v mrežnico in se začne ločevati od sten zrkla. Na tej stopnji se lahko pojavita dve vrsti odmikov: bodisi na robu mrežnice, zunaj makule ali na območju makule.
  • Med peto stopnjo se izvede popolna odcepitev mrežnice. Nedonošenčki s peto stopnjo retinopatije lahko izgubijo vid na prizadeto oko.

Večina primerov prve in druge faze retinopatije pri otrocih, ki so rojeni predčasno, regresirajo samostojno, kar povzroči majhne spremembe v fundusu. Tretja stopnja se imenuje "prag". Vzpostavitev te faze je osnova za preventivno koagulacijo mrežnice. Četrta in peta faza retinopatije pri nedonošenčkih sta ekstremni, kar je posledica njihove negativne prognoze glede vida.

Pogosto se retinopatija razvija skozi vse spremembe, ki se pojavijo v vsaki fazi, vendar obstajajo hitre možnosti, za katere je značilen hiter razvoj.

Aktivna faza traja od 3 mesecev do 6 mesecev. Če v tem obdobju ni prišlo do hitre regresije sprememb, se bolezen prestavi v fazo brazgotinjenja z nastankom preostalih učinkov.

Diagnostika

Pregled poteka z uporabo posredne binokularne oftalmoskopije. Najprej se zenica razširi z zenico, ki ji je dodan atropin, in uporabljajo posebej oblikovane dilatatorje vek. Začetni pregled se izvaja v neonatalni enoti intenzivne nege pod nadzorom opazovalcev. Uporablja se tudi za diagnozo ultrazvoka očesa.

Za izvedbo posebne diagnoze med retinopatijo in drugimi boleznimi, ki povzročajo okvaro vidnih funkcij pri prezgodaj rojenih otrocih, uporabite registracijo vizualno evociranih potencialov (VEP), elektroretinogram (ERG).

Za izključitev retinoblastoma uporabite ultrazvok in diapanoskopijo. Za oceno stopnje odcepitve mrežnice se uporablja optična koherentna tomografija.

Ko se retinopatija zniža, mora otrok pregledati oftalmolog vsakih 6–12 mesecev do skoraj 18 let, da bi izključil posledice, ki lahko nastanejo zaradi retinopatije pri nedonošenčkih (vključno z odcepitvijo mrežnice med adolescenco). Prav tako je potrebno:

  • popolna krvna slika;
  • urina;
  • očesna biomikroskopija.

Kako zdraviti?

Veliko otrok s prvo in drugo fazo retinopatije ima spontano regresijo. Za zdravljenje tretje stopnje retinopatije pri nedonošenosti se uporablja laserska koagulacija ali kriogulacija avaskularnega območja mrežnice.

Zdravljenje je treba uporabiti v 3 dneh od določitve tretje faze bolezni. V četrti in peti fazi se uporablja kirurški poseg - krožno tesnjenje zunanjega gostega vezivnega tkiva očesa in vitrektomija skozi cilijarno telo.

Kriogulacija

Krioagulacija se pogosto izvaja v splošni anesteziji, včasih pod lokalno anestezijo. Postopek vključuje zamrzovanje avaskularnega območja mrežnice. V 50-80% primerov ima ta postopek pozitiven učinek, to pomeni, da se tvorba brazgotine ustavi in ​​boleče obdobje se konča.

Vendar obstaja tveganje za zmanjšanje srčne aktivnosti in težav z dihanjem. Posledično je treba bolnika med kriogulacijo stalno nadzorovati.

Po posegu se lahko pojavijo otekline, hematomi in rdečica okoli oči otroka, ki izginejo v 7 dneh.

Laserska terapija

Mnogi oftalmologi raje lasersko koagulacijo avaskularne mrežnice, saj ni tako travmatična in se šteje za bolj učinkovito, zaradi česar je manj nevarnosti neželenih učinkov. Z njim je mogoče natančneje nadzorovati postopek intervencije. Nenormalno modificirana mrežnica se uniči z laserskim žarkom.

Prednosti tega postopka so:

  • zaradi enostavnosti postopka ne povzroča bolečin, zato pri njenem izvajanju ne potrebujejo sredstev proti bolečinam;
  • po njegovem izvajanju ni praktično nobenega edema tkiva;
  • vpliv na srce in dihala minimalen.

Če se je izkazalo, da so ti postopki neučinkoviti, to je odklone, ali se retinopatija s tretjega na četrto in peto stopnjo premika, v tem primeru ni mogoče brez kirurškega posega.

Skleroplastika

Operativna kirurgija - skleroplacija (krožno tesnjenje zunanjega gostega očesnega veznega tkiva) je učinkovito zdravilo za odstranitev mrežnice. Pri skleroplastiki se obliž z zunanje strani očesa vstavi v območje odcepitve in se zategne, dokler se mrežnica ne dotakne mesta odcepitve.

Menijo, da je ta tehnika učinkovita v četrti in peti fazi. Vizija postane boljša po skleroplastiki, če je bila uspešna. Če je bila skleroplastika neučinkovita ali za njeno izvajanje ni bilo mogoče uporabiti vitrektomije.

Vitrektomija

Vitrektomija je operacija, kirurški poseg za odstranitev prizadetega steklastega telesa in brazgotine iz mrežnice, da se odpravi raztezanje in odcepitev. Če je slednja nepopolna, potem je s pomočjo operacije priložnost za ohranitev vizije. V primeru popolne odstranitve mrežnice - napoved je razočaranje.

Posledice

Po retinopatiji se lahko pri nedonošenčkih razvijejo zapleti:

  1. Kratkovidnost (kratkovidnost).
  2. Težave z vidom, povezane s spremembami oblike leče, roženice ali očesa.
  3. Strabizem in ambliopija ("leniko oko").
  4. Glavkom (očesna bolezen, ki jo povzroča intraokularni tlak).
  5. Katarakta (nepopolno ali popolno obarvanje leče).
  6. Odstranitev mrežnice. Lahko se pojavi v adolescenci zaradi raztezanja brazgotine s hitro rastjo zrkla.
  7. Izguba vida

Pri mnogih otrocih, ki so rojeni predčasno in imajo retinopatijo, se bolezen ne razvije prek prvih dveh stopenj, spremembe v mrežnici so obrnjene, ostrina vida pa ostaja visoka. Vendar pa ima 50% teh otrok patologije v starosti 6-10 let (kratkovidnost, hiperopija, astigmatizem) in motnje vidne funkcije (strabizem, nistagmus).

Če retinopatija pri nedonošenosti doseže četrto in peto stopnjo ali se pojavi v obliki strele, je napoved ohranjanja vida razočarljiva, verjetnost njegovega ohranjanja pa je.

Preprečevanje

Preprečevanje te bolezni vključuje predvsem:

  • preprečevanje zgodnjega poroda;
  • izvajanje terapije, ki je namenjena podaljšanju nosečnosti, z grožnjo prezgodnjih porodov;
  • pravilno prezgodnje nege;
  • opazovanje s strani oftalmologa.

Pri nedonošenčkih, ki so imeli retinopatijo, ko postanejo starejši, mora oftalmolog redno pregledovati. In tudi posredujte:

  1. visometrija;
  2. refraktometrija;
  3. elektrofiziološke študije;
  4. računalniška perimetrija itd.

Klinična priporočila in spremljanje po zdravljenju

Pri nedonošenčkih, ki imajo retinopatijo, mora zdravnik skozi vse življenje spremljati zdravnik. Veliko otrok s prvo in drugo fazo retinopatije ima spontano regresijo. Otroka je treba pregledati enkrat v 2 tednih pred popolno regresijo aktivnega obdobja.

Po kriogulaciji ali laserski koagulaciji v tretji fazi retinopatije je treba opraviti zdravniški pregled 1-krat v 2 tednih, če je mogoče, zdravnik, ki je opravil postopek, če je potrebno, potem je mogoče ponoviti postopek za popolno ozdravitev. Pri takšnih strokovnjakih je treba upoštevati nedonošenčke, ki so imeli retinopatijo:

  • nevrolog;
  • avdiolog;
  • ortopedski kirurg in drugi strokovnjaki na pričanju.

Zato je treba med nosečnostjo preprečiti pojav retinopatije pri nedonošenčkih. Vendar, če je prišlo do zgodnjega rojstva, je treba opazovati oftalmologa, ki bo takoj opazil spremembe, če se pojavijo. Pri prvih znakih bolezni se je treba posvetovati z zdravnikom in v prihodnje slediti njegovim priporočilom. Bolje je, da te bolezni ne začnete, sicer lahko povzroči nepopravljive posledice.

Retinopatija nedonošenosti

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja, Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan)
Verzija: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2017

Splošne informacije

Kratek opis

Retinopatija nedonošenosti je huda vitreoretinalna patologija očesa, ki se razvija le pri nedonošenčkih, pod vplivom številnih dejavnikov, ki motijo ​​normalno zorenje mrežničnih žil [1].

Kode (e) ICD-10:

Datum priprave / revizije protokola: 2013 (revizija 2017).

Kratice, uporabljene v protokolu:

Zadnja agresivna retinopatija nedonošenčkov

Binokularni oftalmoskop z naglavnim trakom

Osrednji živčni sistem

Primarno obstojno hiperplastično steklasto steklo

Optični disk

Dopplerjev ultrazvok očesa

Uporabniki protokola: oftalmologi, neonatologi, pediatri

Pacient Kategorija: Otroci

Lestvica ravni dokazov:

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo KITF2019ME

Zdravstveni in zdravstveni turizem na razstavi KITF-2019 "Turizem in potovanja"

17-19. April, Almaty, Atakent

Dobite brezplačno vstopnico za promocijsko kodo!

Vaša promocijska koda: KITF2019ME

Razvrstitev

Mednarodna klasifikacija [2-4]:

V smeri toka PH oddajajo 3 faze

: aktivno, regresijsko in cicatricial.
Aktivni PH je razvrščen po lokalizaciji, stopnjah in obsegu patološkega procesa.
Lokalizacija patološkega procesa v aktivni fazi pH je označena v 3 conah, ki so koncentrične z optičnim diskom. Meje vsake cone so označene glede na glavo zobnega živca (slika 1).
· Območje I - predstavlja krog, katerega polmer je enak dvakratni razdalji od središča optičnega diska do središča makule.
· Zona II - od roba prve cone do zobate linije iz nosnega področja (ob 3h v desnem očesu in ob 9h v levi).
· Cona III - preostala srbasto območje mrežnice, ki je na časni strani bolj obrobno kot cona II.
Običajno se cone II in III štejeta za medsebojno izključujoče, ker je anatomske točke v nekaterih primerih težko prepoznati. Če vaskularizacija mrežnice doseže zobno linijo na nosni strani, so spremembe na časovni strani opredeljene kot v coni III. Če to ne more biti popolnoma prepričano, se predpostavlja, da je to cona II.

Slika 1 - Podoba lokalizacije in obsega retinopatije pri nedonošenosti.

Stopnje Aktivni Ph
1. faza: razmejitvena črta - videz tanke belkaste razmejitvene črte, ki ločuje avaskularno območje mrežnice od vaskularnega. Vrstica označuje skupino celic vretena. Plovila v razmejitveni črti so razširjena in nagubana.

Faza 2: gred je volumetrična gred, ki se zvija od bele do rožnate nad ravnino mrežnice. Posode za jaškom so močno razširjene in nagubane, njihovo povečanje je opazno. Izolirani grozdovi neovaskularnega tkiva - "kokice" - so lahko osrednji del gredi.

Faza 3: greben z ekstraretinalno fibrovaskularno proliferacijo - ekstraretinalna fibrovaskularna proliferacija ali neovaskularizacija iz steklastega grebena, proliferativne spremembe zadnjega roba grebena, povzročajo njeno šibkost. Stopnja 3 se po resnosti razdeli na šibko (3a), srednjo (3b) in močno (3c), odvisno od porazdelitve ekstraretinalnega fibrovaskularnega tkiva, ki se infiltrira v steklovino.

Stopnja 4: delna odmik mrežnice. Stopnja 4a - delna odcepitev mrežnice brez zajema makularnega območja (ekstrafovealna), 4b - delna odmik mrežnice zajame območje makule in je v naravi eksudativno-vlečna.

Stopnja 5: skupna odcepitev mrežnice - ponavadi lijakasta. Obstajajo odprte, polzaprte in zaprte oblike lijakastega odmika.

Bolezen "Plus" je znak, ki kaže na hud potek aktivnega pH. Zanj je značilna dilatacija žil in okostjenost arterij zadnjega pola mrežnice v dveh kvadrantih fundusa, ki lahko naraščata v strogosti, ki jo spremlja dilatacija žilic irisa, neovaskularizacija šarenice, togost zenice in zamračenje steklastega telesa.

Pre-plus bolezen (v nadaljevanju "bolezen pred +") je vmesna stopnja, ki je pred razvojem bolezni "plus" in je značilna vaskularna aktivnost bolezni. Značilnost je ekspanzija in krivljenje retinalnih žil, ki niso dovolj izrazite za diagnozo bolezni "plus", vendar se ne štejejo za normalne.
Prisotnost bolezni "pre +" je zabeležena poleg stopnje (2. faza pred + PH).

Zadnja agresivna retinopatija nedonošenčkov (ZARN) je hitro napredujoča oblika bolezni, za katero je značilen maligni, fulminantni potek. Klinični znaki ZARN vključujejo: posteriorno lokalizacijo patološkega procesa (ponavadi v coni I, kot tudi v posteriorni coni II), ostro razširitev in zamaknjenost žil v vseh 4 kvadrantih, prisotnost shuntov skozi mrežnico in hiter razvoj ekstraretinalne proliferacije, mimo klasičnega prehoda. I do III. ZARN se lahko manifestira samo kot plosko omrežje neovaskularizacije, varljive lastnosti vaskularizirane in ne vaskularizirane mrežnice in se lahko zlahka »vidi«. ZARN je običajno krožno razporejen in ga pogosto spremlja krožna posoda. Če se ne zdravi, hitro napreduje v stopnjo V pH.

Dolžina PH - prevalenca retinopatije pri nedonošenčku ocenjujejo urni meridiani od 1. do 12., medtem ko 12-urni sektor traja od 12 ur do 1 ure (slika 1).

Regresija retinopatije pri nedonošenčkih:
Eden prvih znakov stabilizacije aktivne oblike PH je prenehanje napredovanja. Regresijski proces je bolj izrazit na meji vaskularizirane in avaskularne mrežnice. Involution vključuje širok spekter perifernih in posteriornih sprememb mrežnice in žil.
Regresijska merila za aktivno PH: brez povečanja resnosti bolezni, popolne ali delne regresije, zmanjšanja bolezni „pred plus“ / „plus“, prehoda plovil skozi razmejitveno črto in začetka procesa zamenjave aktivnih manifestacij PH z brazgotinami. Spremenite barvo gredi od losos rožnate do bele. Navedene znake je treba opozoriti vsaj na dve zaporedni anketi.
Bolj kot so bili znaki aktivne PH bolj izraziti, je prišlo do povojnih sprememb mrežnice. Nenormalne veje žil z nastankom arkadnih in žilnih telangioektazij, nastanek območij različne jakosti atrofije horiokapilarij in pigmentnega epitela. Obsežno področje porazdelitve elementov epi- in preretinalne fibroze z večkratnimi in neretinalnimi odmori. Pojav vleke se lahko razlikuje od rahle deformacije arhitekture makule do močnega premika mrežničnih žil, glave optičnega živca, ponavadi časovne in pogosto spremljenega z nastankom srčastega preklopa mrežnice skozi glavo optičnega živca. Trakcijski in regmatogeni odmik mrežnice in redko eksudativni odmik se lahko razvijejo kot pozni zapleti regresivnega PH.

Diagnostika

METODE, PRISTOPI IN DIAGNOSTIČNI POSTOPKI (načela organizacije neonatalnega presejanja, spremljanja in diagnostike PH)

Diagnostična merila za pregled PH
Obvezni oftalmični pregled:
· Vse prezgodaj rojene novorojenčke s telesno maso do 2000 gramov in gestacijske starosti do 34 tednov, t
• Novorojenčki, rojeni s telesno težo več kot 2000 gramov, z obremenjeno peri- in neonatalno anamnezo, hudo somatsko boleznijo in znaki visokega tveganja za nastanek retinopatije pri nedonošenčkih (eden od zgornjih meril je dovolj za izbiro otroka za presejalno skupino).

Datumi prvega pregleda za RN
Prvi znaki bolezni se pojavijo pri starosti 31 tednov po porodu.
Priporočeni datumi prvega presejalnega pregleda za otroke, pri katerih obstaja tveganje za razvoj oblik PH, ki ogrožajo vid v zvezi z gestacijsko starostjo, so navedeni v naslednji tabeli 1 v skladu z UK smernicami za diagnozo in zdravljenje PH.

Tabela 1. Pogoji prvega presejalnega pregleda, odvisno od gestacijske starosti

Retinopatija nedonošenosti, aktivna faza

Retinopatija nedonošenosti
aktivni fazi

  • All-ruska javna organizacija "Združenje oftalmologov"

Kazalo vsebine

Ključne besede

agresivna posteriorna retinopatija

Okrajšave

HB - gestacijska starost

ZARN - agresivna posteriorna retinopatija nedonošenosti

ICD 10 - Mednarodna klasifikacija bolezni 10 revizij

NBO - Binokularni žaromet za oftalmoskop

PKV - postkonceptualna starost

PH - retinopatija nedonošenosti

ENMT - izredno nizka telesna teža

Retcam - kamera z mrežnico

Izrazi in opredelitve

"Plus - bolezen" je indikator aktivnosti procesa (napredovanje pH) v fazah 1-3 bolezni, za katero je značilno širjenje in zamaknjenost osrednjih in terminalnih žil mrežnice v dveh ali več kvadrantih fundusa.

Skupina tveganja je skupina nedonošenčkov, ki je zaradi visokega tveganja za razvoj pH v njih podvržena obveznemu oftalmološkemu pregledu v določenem časovnem obdobju.

Postkonceptualna starost otroka je polna starost otroka v tednih po začetku zadnje menstruacije matere, ki določa stopnjo njegove zrelosti. Postencialna starost (PCV) = gestacijska starost ob rojstvu + kronološka starost v tednih.

1. Kratke informacije

1.1 Opredelitev

Retinopatija nedonošenčkov (PH) je vazoproliferativna očesna bolezen nedonošenčkov, ki temelji na nezrelosti očesnih struktur, zlasti mrežnice, v času prezgodnjega poroda otroka.

1.2 Etiologija in patogeneza

Osnova za klinične manifestacije PH je poslabšanje normalne retinalne vaskulogeneze, ki se začne v 16. tednu fetalnega razvoja in se zaključi le do načrtovanega rojstva otroka (40 tednov gestacijske starosti). Skoraj vse prezgodaj rojene dojenčke imajo oftalmoskopske razlike od samic dojenčkov. V predelu prezgodnjih (normalnih) so vedno odkrite avaskularne cone na periferiji mrežnice, njihova dolžina pa je večja, manjša pa je gestacijska starost (GW) otroka v času pregleda. Prisotnost avaskularnih con na obrobju fundusa ni bolezen, manifestacija PH, to je le dokaz retinalne retinacije, nepopolne vaskularizacije in posledično možnosti retinopatije v prihodnosti.

1.3 Epidemiologija

Slepa in slabovidnost zaradi PH prevladujeta v strukturi vzrokov slabovidnosti iz otroštva v razvitih državah in državah v razvoju kljub vsem dosežkom znanosti in praktične medicine. S sorazmerno stabilnimi stopnjami prezgodnjih porodov na leto (od 5% do 12%) se stopnja preživetja dojenčkov z zelo nizko porodno težo (EBMT) poveča, zato se struktura preživelih nedonošenčkov bistveno spremeni. Ko se zdravstvena služba Ruske federacije preseli v mednarodne standarde zdravstvene nege in registracije novorojenčkov (telesna teža pri rojstvu od 500 g in gestacijskega obdobja od 22 tednov), se razmere še poslabšajo zaradi dejstva, da ta kohorta dojenčkov nima le pogosteje, ampak tudi težje (Baibarina E.N. et al. 2010-2011, Katargina LA, et al., 2009-2013, Ivanov DO, 2013).

Podatki o pogostnosti PH se zelo razlikujejo v različnih državah in regijah (od 17% do 35% v skupini tveganj, pri 90% otrok z EST pri rojstvu). Prepričljivo je, da je pogostost razvoja PH odvisna ne le od stopnje prezgodnjega otroštva, temveč tudi od somatske obremenitve (mater / plod) in zdravstvene nege. Zato je vodilna vloga pri preprečevanju nastopa, razvoja in napredovanja PH-jev specialistov perinatalne medicine (porodničar-ginekologi, reanimatologi in neonatologi).

Uvedba sodobnih znanstveno utemeljenih protokolov za nego prezgodaj rojenih novorojenčkov zmanjša tveganje za razvoj PH pri otrocih s telesno maso nad 1500 g in gestacijskim obdobjem več kot 32 tednov. Stanje je težje pri otrocih z EST pri rojstvu in s težkimi somatskimi obremenitvami. Tudi v sodobnih pogojih zdravstvene nege imajo ti otroci ne le visoko stopnjo verjetnosti za razvoj PH, temveč tudi povečujejo tveganje za hudo, atipično potek bolezni, kar vodi do neželenih učinkov, nepopravljive izgube vida, kljub ustrezni taktiki zdravljenja v aktivni fazi PH.

1.4 Kodiranje ICD 10

H35.2 - Druga proliferativna retinopatija

1.5 Razvrstitev

Med PH sta ločeni dve fazi: 1) aktivna in 2) regresivna ali cicatrična. Ta klinična priporočila obravnavajo vprašanja, povezana z aktivno fazo bolezni.

Razvrstitev aktivnih RN (1984 z dodatki 2005). V skladu z mednarodno klasifikacijo je aktivni PH razdeljen na faze procesa, njegovo lokalizacijo in dolžino.

1. faza - videz razmejitvene črte na meji vaskularne in avaskularne mrežnice. Belkasta linija se nahaja v ravnini mrežnice in histološko predstavlja skupek hiperplastičnih vretenastih celic. Ko plus-bolezen na obrobju fundusa, pred linijo, so plovila praviloma razširjena in muhasta, lahko tvorijo nenormalne veje, žilne arkade ali pa se nenadoma zlomijo, ne da bi prodrla avaskularno mrežnico, ki je bolj obrobna kot linija.

Faza 2 - oblikovanje gredi (ali grebena) namesto razmejitvene črte. Mrežnica na tem področju se zgosti, se bo napolnila v steklasto telo, tako da bo tvorila gred sivkaste ali bele barve. Včasih je videti hiperemično zaradi plovil, ki so ga prodrla. S plus-bolezni, retinalne žile pred gredjo, praviloma, so močno razširjene, zavihane, naključno razdeljene in tvorijo arteriovenske šunte - simptom "krtače" na koncih žil. Mrežnica v tem območju je edematozna in lahko se pojavi perifokalni steklast edem.

3. faza - značilna je pojav ekstraretinalne fibrovaskularne proliferacije v gredi. Istočasno se poveča vaskularna aktivnost v posteriornem polu očesa, povečuje se izločanje v steklovino, arteriovenski shunti na obrobju postanejo močnejši in tvorijo razširjene arkade in pleksuse. Ekstreretinalna proliferacija je lahko v obliki občutljivih vlaken s plovili ali gostim tkivom, ki se nahaja zunaj mrežnice nad jaškom.

Stopnja 4 - delna odcepitev mrežnice - je razdeljena na 4a (brez vpletanja v proces makularne cone) in 4b (z odstranitvijo mrežnice v makuli). Odvzem mrežnice z aktivno retinopatijo je eksudativno-vlečna narava. Nastane tako zaradi serozno-hemoragične komponente kot tudi zaradi nastajajočega vleka iz novooblikovanega fibrovaskularnega tkiva.

5. faza - popolna ali popolna, odmik mrežnice. V povezavi z značilno lokalizacijo novonastalega fibrovaskularnega tkiva (spredaj proti ekvatorju) ter izrazitega uničenja samega steklastega telesa, pojava votlin, praznin, odcepitev mrežnice je praviloma »lijakasto«. Običajno je treba razlikovati med odprtimi, polzaprtimi in zaprtimi oblikami izločanja mrežnice v obliki lijaka. Z ozkim in zaprtim profilom lijakastega odmika mrežnice se pojavlja izrazita celična proliferacija med listi mrežnice, njihovo fuzijo.

V skladu z najnovejšimi dodatki k mednarodni klasifikaciji aktivnih PH, je "plus" bolezen - kazalec aktivnosti procesa (napredovanje PH) v stopnjah I-III bolezni, za katero je značilno povečanje in zamaknjenost osrednjih in terminalnih žil mrežnice v 2 ali več kvadrantih fundusa. in nagnjenost k napredovanju bolezni.

Porazdelitev patološkega procesa v fundusu očesa se oceni z urnimi meridiani (od enega do 12 meridianov).

Lokalizacija PH ločuje tri cone. Cona 1 je pogojni krog s središčem v DZN in polmerom, ki je enak dvakratni razdalji med makuto. Cona 2 - obroč je bolj obroben kot cona 1, zunanja meja pa poteka po zobni liniji v nosnem segmentu. Cona 3 - polmesec na začasnem obrobju, zunaj območja 2.

PH v coni 1 je veliko težji in ima slabšo prognozo.

Predvsem pa izstopa prognostično neugodna oblika poteka aktivnega PH, ki se imenuje "posteriorna agresivna retinopatija prezgodnjih (ZARN)". Zanj je značilen zgodnji začetek in hitro napredovanje procesa v mrežnici: pomanjkanje jasnih stopenj (mimo stopenj I in II), ekstraretinalna rast fibrovaskularnega proliferativnega tkiva in ne samo na meji z avaskularno mrežnico, ampak atipično lokalizacijo, bolj osrednjo (v OCR in plovila). Postopek praviloma vključuje cono 1, to je zadnji očesni pol. ZARN nadaljuje z izrazitejšo vaskularno aktivnostjo, ostro razširitvijo mrežničnih žil, njihovo mučenjem, nastajanjem močnih žilnih arkad, krvavitvami in eksudativnimi reakcijami. To obliko PH spremljajo otrdelost zenice, neovaskularizacija irisa, izločanje v steklovino, zaradi česar je zelo težko podrobno pregledati fundus. Hiter potek bolezni, neučinkovitost splošno sprejetih preventivnih ukrepov vodi do hitrega razvoja končnih stopenj bolezni.

2. Diagnoza

2.1 Pritožbe in zgodovina

Zgodovina je identificirati dejavnike tveganja.

2.2 Fizični pregled

Priporočljivo je, da se v sodobnih pogojih zdravstvene nege opravi obvezen pregled pri oftalmologu vseh nedonošenčkov, rojenih med nosečnostjo. do 35 tednov in / ali telesne mase manj kot 2000 g [1,2,11].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov 3)

Komentarji:

- Vsi ogroženi otroci morajo opraviti prvi presejalni pregled pred odpustom iz zdravstvene ustanove.

- Izolacijo novorojenčkov s tveganjem za razvoj PH na podlagi zgornjih meril izvajajo zdravniki - anesteziologi - rehabilitatorji intenzivnih enot in intenzivna nega novorojenčkov in neonatologov patologij novorojenčkov in nedonošenčkov zdravstvenih organizacij.

- Zdravniki, anesteziologi in rehabilitatorji ter neonatologi organizirajo pregled in opazovanje novorojenih prezgodaj rojenih otrok s strani oftalmologa pred odpustom iz zdravstvene ustanove.

- Zdravniki, anesteziologi in rehabilitatorji ter neonatologi obvestijo starše o tveganju za razvoj PH.

2.3 Instrumentalna diagnostika

Stanja očesnega pregleda

Priporočljivo je opraviti pregled stanja mrežnice pri nedonošenčku pri oftalmologu z zadostnim poznavanjem diagnostike, taktike opazovanja in načel zdravljenja PH, praktičnih veščin za delo z novorojenčkom, ki so bili usposobljeni za cikel tematskega izboljšanja PH [3,7].

Stopnja verodostojnosti priporočil C (stopnja zanesljivosti dokazov 4)

Priporočljivo je, da se oftalmolog opravi oftalmološki pregled nedonošenega otroka v prisotnosti anesteziologa-rehabilitatorja in / ali neonatologa, medicinske sestre, ki zagotavlja zdravstveno oskrbo v primeru zapletov pri otroku [1,2,3,7,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil C (stopnja zanesljivosti dokazov 4)

Priporočeno je, da nedonošenega otroka pregledate v pogojih neonatalnega oddelka v posebej opremljenem oftalmološkem prostoru (na mizi za menjavo) ali neposredno v inkubatorju z zdravilno razširjeno zenico z metodo reverzne binokularne oftalmoskopije z uporabo niza leč +20 Dptr, +28 Dptr in / ali z uporabo mrežnice., ki omogoča ne le objektivno oceno stanja fundusa, temveč tudi dokumentiranje in shranjevanje rezultatov raziskave v podatkovni banki [1,2,3,7,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Priporočljivo je, da uporabite maksimalne mikrodiatne instilacije s presledkom 15-20 minut [1,2,6,7,8], da zagotovite maksimalno midriazo, da bi pregledali periferijo mrežnice.

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Opombe: Predpogoj za oftalmoskopijo visokokakovostnega očesnega dna je maksimalna midrijaza. Trenutno, v oftalmološki praksi, na žalost, ni zdravil za razširitev zenice, dovoljeno za uporabo v neonatalni starosti na ozemlju Ruske federacije. Trenutno uporabljamo kombinacijo zdravil v obliki kapljic za oko 2,5% fenilefrina # in 1% ciklopentolata (2-kratni vstavki s presledkom 5–10 min) ali kombiniranih zdravil (fiksne kombinacije, ki vsebujejo 5% fenilefrina # in 0,8% tropicamida). ) (1-kratni vstavljanje). Atopin 0,1% raztopino za razširitev zenice pri nedonošenčkih, zlasti pri HMW ob rojstvu, je treba uporabljati previdno, da bi se izognili neželenim učinkom in sistemskim zapletom (apneja, alergijske reakcije, motnje srčnega ritma itd.). Za boljšo vizualizacijo periferije mrežnice je priporočljivo uporabljati sterilne instrumente - mehur in depresor sklerala (skrbno), ki so namenjeni za uporabo v neonatalni praksi. Za kratkotrajno lokalno anestezijo roženice in konjunktive lahko uporabimo vstavljanje anestetikov (0,4% raztopina oksibuprokaina).

Za izvajanje pregleda in spremljanja morajo biti oddelki opremljeni v skladu s »postopkom za nudenje medicinske pomoči otrokom z očesnimi boleznimi, njegovimi adneksi in orbito«.

Registracija rezultatov oftalmološkega pregleda

Pri oblikovanju diagnoze PH priporočamo uporabo ene mednarodne klasifikacije aktivnih PH (1984 z dodatki za leto 2005), ki označuje fazo, območje lokalizacije in razširjenost patološkega procesa v merilnih meridianih, prisotnost znakov »plus« - bolezen ali posteriorna agresivna oblika bolezni [1, 2,6,7,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov 4)

Pripombe: Rezultate oftalmološkega pregleda in priporočila oftalmologa o dinamičnem opazovanju z navedbo časa in kraja (zdravstvene ustanove) naslednjega pregleda je treba vpisati v pacientovo zdravstveno kartoteko.

Informacije o ugotovljenem pH ali tveganju za razvoj pH, kot tudi potrebo po izpolnjevanju pogojev dinamičnega opazovanja mora staršem (zakonitim zastopnikom) predložiti lečeči zdravnik.

3. Zdravljenje

3.1 Konzervativna terapija

Konzervativna terapija aktivne PH s dokazano učinkovitostjo ni prisotna.

3.2 Kirurško zdravljenje

Priporočljivo je izvajati lasersko in / ali krioagulacijo mrežnice na stopnji praga:

- Faza III, "plus" je bolezen v coni 2 ali 3 s širjenjem ekstraretinalne proliferacije na 5 zaporednih ali 8 skupnih časovnih meridianov.

- Vnesite 1 PH:

- Cona I: katera koli stopnja PH s "plus" boleznijo

- Cona I: faza 3 brez "plus" - bolezen

- 2. cona: 2. in 3. stopnja z boleznijo "plus"

- ZARN (kakršna koli manifestacija bolezni) [3,4,5,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Opombe: Koagulacija avaskularne mrežnice je edini splošno sprejeti način zdravljenja aktivnega napredujočega PH in preprečevanja razvoja hudih oblik bolezni. Mehanizem učinka koagulacije je pojasnjen z uničenjem ishemičnih območij avaskularne mrežnice, ki je vir ishemičnih dražljajev.

Izvaja se koagulacija mrežnice z aktivnim pH:

V zdravstveni ustanovi, ki ima v svoji strukturi oddelek za patologijo novorojenčkov, posebej usposobljen z oftalmologom.

Ko je otrok odpuščen iz predčasnih negovalnih oddelkov, boste potrebovali potrebno opremo in posebej usposobljenega oftalmologa v specializiranem oftalmološkem centru ali v multidisciplinarni kliniki za otroke.

Starše (zakonite zastopnike) otroka je treba obvestiti o prihajajočem zdravljenju.

Priporočljivo je, da se laserska in / ali krioagulacija mrežnice opravi najpozneje 72 ur po odkritju medicinskih indikacij [3,4,5,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Priporočljivo je doseči učinek izpostavljenosti, potrebno je blokirati vsaj 75% avaskularnih con [5].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja verodostojnosti dokazov 2a)

Pripombe: Način zdravljenja. Koagulacijo mrežnice, odvisno od lokalizacijskega območja postopka in opreme medicinske ustanove, lahko izvajamo s transskleralnim ali transpupilarnim dostopom. Transscleralno zdravljenje vključuje kriogulacijo in koagulacijo z diodlaserjem mrežnice. Za transpupillary dostop, laserji se uporabljajo s fiksacijo na glavi binokularni oftalmoskop (NBO) in stacionarni laserji skozi razpoka svetilka. Trenutno v arzenalu oftalmologov obstajajo laserji z različnimi valovnimi dolžinami (multiwave laserji z valovno dolžino od 532 nm do 659 nm, diodni laser (810 nm), z možnostjo uporabe posameznih impulzov in izvajanja koagulacije v samodejnem načinu (odvodna koagulacija) in z uporabo matriksnih vzorcev različnih velikosti (odvisno od območja avaskularnih con).

Priporočljiva je transpupilarna diolaserna koagulacija (preko očesnega oftalmoskopa (NBO)) kot prva linija zdravljenja za PH v povezavi z zagotavljanjem optimalnih pogojev za otroka (hrbtno mesto, brezkontaktna tehnika, boljši nadzor anesteziologa pri otrokovem stanju itd.). V odsotnosti pogojev za izvajanje diodelaktične koagulacije ne smemo odložiti zdravljenja pH. V tem primeru se lahko uporabijo druge razpoložljive metode (koagulacija ali transskleralne tehnike argonlaserja) [3,4,5,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Opombe: Veliko pozornosti je treba posvetiti pravilnemu postopku odmerjanja. Preveliko odmerjanje (zlasti z metodami transskleralne koagulacije) povzroči hudo izločanje, krvavitev, prekomerno proliferacijo, vlečenje mrežnice in kasnejšo odmik mrežnice. Hipokagulacija ne blokira povsem avaskularne mrežnice in procesa ne stabilizira.

Eden od glavnih pogojev za koagulacijo je maksimalna midriaza, ki je potrebna za popolnejšo blokado avaskularnih con med transpupilarno lasersko koagulacijo in za izvajanje oftalmološke kontrole med transsklarno koagulacijo.

Da bi se izognili refleksom očesnega srca in pljuč ter zapletom zaradi splošnega somatskega stanja, je priporočljivo izvajati koagulacijo v pogojih spanja zdravil v prisotnosti anesteziologa-rehabilitatorja.

Transpupilarna laserska koagulacija. Ko transpupillary lasersko koagulacijo s fiksacijo na NBO za imobilizacijo vek se uporabljajo posebni špekulanti za novorojenčke. Odvisno od dioptrije asferične loupe (20 ali 28 dioptrij), se izbere goriščna razdalja od kirurškega očesa do bolnikove mrežnice in nastavi laserska oznaka fiksacije. Potrebno je doseči jasno podobo oznake na mrežnici (regulirano s spremembo položaja kirurške glave). Ustrezno osredotočena na mrežnico ima etiketa jasne meje in ko se goriščna razdalja spremeni, se zamegli. Laserski žarek mora biti usmerjen pravokotno na ravnino mrežaste mrežnice, ki se lahko koagulira.

Koagulati se postavijo od gredi do periferije, razdalja med koagulati mora biti 0,5-1 velikost koagulacije in zaseda celotno avaskularno mrežnico (ne manj kot 75%), mora imeti zaobljeno obliko in bledo (ne belo) barvo.

Pri obsežnih avaskularnih conah je priporočljivo izvesti koagulacijo odtoka. V primeru posteriornega agresivnega PH je potrebno dodatno koagulirati območja žilnih arkad pred mejo z avaskularno mrežnico.

Treba je opozoriti, da se koagulati še povečajo v velikosti in se lahko združijo. Parametri koagulacije se izberejo individualno: moč variira od 120 do 1000 mW, čas izpostavljenosti je 0,1-0,3 sek. Število koagulatov je odvisno od območja avaskularnih con in metode koagulacije.

Koagulacija na stacionarnem laserskem sistemu skozi razrezano svetilko. Otrok je pod anestezijo, leži na boku, otrokovo glavo pa določi anesteziolog ali asistent.

Lasersko koagulacijo je treba začeti od gredi in nato do zobatih linij zaporedoma po sektorjih, pri čemer želimo koagulirati vse razpoložljive avaskularne cone.

Za lasersko koagulacijo nedonošenčkov s pomočjo špranjske svetilke uporabljamo različne vrste kontaktnih leč (tri-ogledalo pediatrično 13 mm, tri-ogledalo za nedonošenčke - 10 mm in širokokotne kontaktne leče, ki zagotavljajo širok vidni kot).

Število koagulatov je odvisno od velikosti laserske točke (200-400 μm) in območja avaskularnih območij ter se spreminja z različnimi tehnikami koagulacije od 250 do 2000. Parametri koagulacije so odvisni od vrste laserja in uporabljene opreme.

Možni zapleti transpupilarnih tehnik:

- keratopatija, opekline roženice, šarenice, leče, krvavitev, vitreoretinalna proliferacija v dolgoročnem obdobju.

Prednosti transpupilarnih tehnik:

Možnost boljšega postopka doziranja.

Bolj popolna koagulacija avaskularnih con.

Kontrola oftalmološkega zdravljenja.

Manj komplikacij kot transskleralna koagulacija.

Možnost koagulacije centralno lociranih avaskularnih con.

Pomanjkljivosti transupilarnih tehnik:

Nezmožnost uporabe tehnike za neprozorna okolja.

Ko je zenica tog, membrana pupil ne dopušča koagulaciji perifernih predelov mrežnice.

Koagulacija zahteva daljši čas delovanja, čas anestezije pa se podaljša.

Prisotnost morebitnih zapletov.

Tehnike transskleralne koagulacije

Za kriokagulacijo se uporablja krioterapija s pediatričnimi (1 mm) in mrežničnimi (2-3 mm) konicami.

Transskleralno kriogulacijo izvajamo v projekcijskih conah avaskularnih mrežnic med zunanjimi ravnimi mišicami. Koagulati so razporejeni na razdalji 2 mm od limbusa in naprej do zadnjega pola očesa pod nadzorom oftalmoskopa. Čas izpostavljenosti se izbere posamezno (pred pojavom območja beljenja na mrežnici med oftalmoskopskim nadzorom) in je 3-6 sekund. Število koagulatov je odvisno od premera konice in območja avaskularnih con (od 8 do 30 koagulatov).

Koagulacija tkiv z uporabo diodnega laserja z valovno dolžino 810-814 nm in fiksiranjem na NBO

Koagulacija tkiv je alternativna metoda kriogulacije. Indikacije, načelo izvajanja in morebitni zapleti so skoraj enaki. Število koagulatov je odvisno od dolžine avaskularnih con in se giblje od 50 do 200. Optimalni parametri sevanja so izbrani individualno. V povprečju je moč impulza od 300 do 800 mW, čas izpostavljenosti je 0,1-0,3 s.

Možni zapleti transskleralnih tehnik:

Poslabšanje otrokovega somatskega stanja med zdravljenjem (apnea, tahikardija, bradikardija, cianoza in drugi).

Očesni zapleti:

- edem, kemoza, maceracija veznice;

- krvavitve (subkonjunktivalni in retinalni);

- povečan intraokularni tlak;

- vitreoretinalnih zapletov.

Pri pojavu zapletov zaradi somatskega stanja otroka, pa tudi do množičnih krvavitev iz mrežničnih žil, je treba prekiniti koagulacijo.

Preprečevanje zapletov - upoštevanje metod zdravljenja, zmanjšanje poškodb oči med postopkom, priprava zdravila.

Prednosti transskleralnih koagulacijskih tehnik:

Postopek je krajši, kar skrajša čas, ko je otrok pod anestezijo.

Možnost koagulacije mrežnice z neprozornimi okolji, togi učenec.

Razpoložljivost za koagulacijo perifernih avaskularnih con.

Prenosljivost in prenosnost opreme (zlasti diode laserja), ki omogoča koagulacijo neposredno v prezgodnjih negovalnih oddelkih.

Pomanjkljivosti tehnik transskleralne koagulacije:

Težava pri doziranju krio in laserske izpostavljenosti.

Nerazpoložljivost centralno lociranih avaskularnih območij mrežnice za transskleralne tehnike.

Kombinirane tehnike koagulacije: transskleralna (cryo ali laserska dioda) + transpupilarna laserska koagulacija (argon ali dioda).

Indikacije: z obsežnimi avaskularnimi conami, PH 1 cono in posterior agresivno PH, kot tudi neustrezno mydriasis.

Zdravljenje je možno opraviti v dveh stopnjah (en postopek): 1 faza - transpupilarna laserska koagulacija centralno lociranih avaskularnih con (glej zgornjo metodo), faza 2: - transglacijska krio- ali laserska diodna koagulacija perifernih con. Število koagulantov se giblje med 350 in 1000, kriokagulanti od 15 do 20.

Prednosti metode:

  1. Bolj popolna blokada avaskularnih con.
  2. Zmanjšanje škodljivih učinkov tehnik koagulacije na stanje očesa, kar zmanjšuje pogostnost zapletov.
  3. Zmanjšanje trajanja izpostavljenosti in čas, ko je otrok pod anestezijo

3.3 Druga obravnava

Pooperacijsko zdravljenje je simptomatsko, če je indicirano.

Vrednotenje rezultatov zdravljenja in pooperacijskega opazovanja

Rezultate zdravljenja je priporočljivo ovrednotiti po 7-10 dneh po koagulaciji mrežnice z oftalmologom medicinske organizacije, kjer je bilo zdravljenje izvedeno [3,5,7,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov 3)

Opombe: Postoperativno spremljanje je pomembno za spremljanje bolezni in določanje indikacij za ponovno zdravljenje. Zdravljenje se šteje za učinkovito v odsotnosti napredovanja procesa in pojava znakov regresije.

Priporoča se z nadaljnjo rastjo ekstraretinalnega tkiva, zlasti v primeru ne-sputtered koagulacije, koagulacije v 7-14 dneh po prvem zasedanju. Končni rezultati zdravljenja so ocenjeni 4-5 tednov po zdravljenju [3,5,7,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov 3)

Opombe: Z neučinkovitostjo ali pomanjkanjem učinkovitosti koagulacije mrežnice ocenjujemo možnost in izvedljivost ene ali druge vrste mikrokirurške intervencije, ki jo določajo specifične klinične manifestacije PH.

4. Rehabilitacija

Za otroke z aktivno fazo PH se rehabilitacija ne izvaja. Oftalmološka nega je sestavljena iz pregleda, spremljanja in zdravljenja aktivnega pH.

5. Preprečevanje in spremljanje

Priporočamo preprečevanje prezgodnjih nosečnosti in izboljšanje neonatalnih protokolov za nego nedonošenčkov, še posebej pri HMW ob rojstvu [1, 3, 8].

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov 3)

Opombe: Klinično opazovanje obsega ugotavljanje, spremljanje in zdravljenje aktivne faze retinopatije nedonošenosti.

Priporočljivo je, da se spremljanje aktivne retinopatije pri nedonošenčkih [1,2,7,8] vključi v urnik opazovanja oftalmološke nege pri nedonošenčkih.

Stopnja verodostojnosti priporočil B (stopnja verodostojnosti dokazov 2a)

Opombe: Začetek presejalnega testa za aktivno PH mora temeljiti na postkonceptualni starosti (PCV) otroka. PKV - polna starost otroka v tednih po začetku zadnje menstruacije matere, ki določa stopnjo njegove zrelosti. PKV = gestacijska starost ob rojstvu + kronološka starost (tedni):

Začetni pregled pri oftalmologu nedonošenčkov, rojenih v gestacijski starosti 22–26 tednov, je treba opraviti v 30–31 tednih zdravljenja PCV; v tednih 27-31 - od 4 tednov življenja; 32 ali več - iz 3. tedna otrokovega življenja (tabela 1) [1,2,8].

Stopnja verodostojnosti priporočil A (stopnja zaupanja dokazov 1b)

Tabela 1 Datumi primarnega oftalmološkega pregleda (začetek pregleda) pri nedonošenčkih, ki so ogroženi

Trajanje primarne presejalne kronološke starosti (PKV)